人民调解协议书

随着社会一步步向前发展，我们用到协议书的地方越来越多，签订协议书能够最大程度的保障自己的合法权利。大家知道协议书的格式吗？以下是小编精心整理的人民调解协议书，希望能够帮助到大家。

人民调解协议书1

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

________（男，________岁，户籍地址：________________，身份证号：___________________ ）联系电话：__________________

________（男，________ 岁，身份证号：____________，户址：__________________），联系电话：__________________

________，女，_____ 族，____年____月____日，身份证：________________，______省______ 县______________，联系电话：_____________

纠纷简要情况：

20_____年____ 月____ 日，________镇__________剪刀厂工人____（男，____________岁，_____ 省_______县____________，身份证号：______________）在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤事故后，经____市人民医院抢救无效死亡，后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。

经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：

1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整（￥____________ 元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由____负责。

2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与____无涉。

3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。

4、____的担保的优先责任人为____、____，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。

____亲属的担保的优先责任人为____、____，如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与____方无关。

5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方

所约定的违约金为未付金额的________________%，并同时追索相关的同期贷款利率。

6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。

履行协议的时间、地点和方式：①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民币____ 万元整（￥______元）；②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民币____ 万元整（￥______元）；③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分别给予乙方人民币____________万元整（￥____________ 元）。注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（￥______元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。

当事人（签名或盖章）：________________

当事人（签名或盖章）：________________

调解员（签名）：______________________

见证人（签名）：______________________

________镇人民调解委员会

____年____月____日

人民调解协议书2

申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 联系方式：________

被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 联系方式：________

纠纷的主要事实和争议的事项：________________________

申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案 ，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自愿达成如下的协议：

1、___________________________

2、___________________________

3、___________________________

4、___________________________

…………………………………………

本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。

本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。

申请人（签名）__________ 被申请人（签名）________

____年____月____日 ____年____月____日

调解员：________________ 记录员：____________

________人民调解委员会

____年____ 月____ 日

人民调解协议书3

申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________

被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________

被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________

纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷（或结欠）_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》（或《欠条》）一张，约定内容：借款金额____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：

_____________，尚余____________________未还。

因_______________________________ ，引起纠纷，申请调解。

本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

1、被申请人________________偿还给申请人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。

2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

申请人（签名）____________ 被申请人（签名）____________

_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

调解员（签名）___________ 记录人（签名）___________

人民调解委员会（盖章）

______年____月____日

人民调解协议书4

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由×××承担所有的医疗费用;

2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;

3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)

调解员(签名)

年月日

人民调解协议书5

申请人：

被申请人：

本案当事人自愿将纠纷申请

经审查，本案符合人民调解委员会受理

条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。

基本案情：

协议内容：

履行协议的方式： 履行协议的地点： 履行协议的期限： 本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委

员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

本协议一式 份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。

当事人（签字或盖章）

调解员（签字） 人民调解委员会（盖章）

签订日期年月 日

人民调解协议书6

纠纷主要事实、争议事项：

1996年，杨女士与范先生登记结婚，二人均系再婚。范先生与前妻育有一子，随其前妻共同生活；杨女士早年丧偶，女儿跟随杨女士的父母共同居住。两人婚后共同居住在通北路上一间仅15平方米的老式里弄内，杨女士并没有外出工作，专心做起了全职主妇，每月要范先生固定给付零用钱。但杨女士并没有安安分分的在家照顾范先生的起居饮食，还染上了赌博的恶习。输了钱就问范先生要，要不到就大吵大闹，不给范先生安宁。

1998年，范先生单位解困分房，夫妇俩便以租赁的形式入住到市光四村的房屋中，当时的调配单上有范先生、杨女士夫妇、范先生的母亲及范先生的儿子。入住后不久，范先生便将自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租为他所有。20xx年，范先生在得到相关部门的准许后，购置了另一套工农四村的房产，产权登记人系范先生、范先生的前妻和范先生的儿子三人，并没有杨女士的名字，这对再婚夫妻的矛盾就此产生。

杨女士认为范先生此举根本没有把自己当成一家人看待，很是生气，更为范先生经常过分的关心他的前妻而恼火不已。两人还时常为一些家庭琐事喋喋不休，双方言语不和，甚至还动手打架。夫妻感情已出现裂痕。

不巧的.是，杨女士的女儿在那时生病需要照顾，不得不暂时回到自己父母那里照顾女儿。范先生亦不能理解杨女士的爱女心切，便乘杨女士离家期间擅自将市光四村房屋的门锁更换，不让杨女士进门。杨女士协同姐姐、女儿一同与范先生理论，甚至还想砸门而入，最后范先生还是念在夫妻之情，将新锁的钥匙给了杨女士。可是，杨女士依然满腔愤怒，终于做出了过激的行为。20xx年4月18日，杨女士乘家中无人，将家中所有的水、电、煤气开关通通打开，自己跑出去。邻居在闻到浓烈的煤气味后拨打“110”报警。经居委及时与范先生联系，打开房门，家中一股煤气味，满地是水，一片狼藉。幸好及时发现，否则后果不堪设想。

经调解，自愿达成如下协议：

一、 二、 三、 杨女士自愿无偿放弃市光四村房屋八分之一的产权和房屋的居住权，离婚后入住通北路房子。 范先生承诺不会让自己的前妻和儿子再去骚扰杨女士，并赔偿杨女士医药费六百元； 杨女士对自己的过激行为向范先生道歉。

履行协议的方式、期限：签订本协议的3日内履行协议约定内容。 本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。

当事人（签订盖章或按指印）： 人民调解员（签字）

当事人（签订盖章或按指印）： 记录人（签字）

（人民调解委员会印章）

年月 日

人民调解协议书7

调解主持人：

被调解人(立约人)：张xx，男， 1963年11月8日生，汉族，长庆石油勘探局xx公司职工，住西安市未央区xx路x号。

被调解人(立约人)：李xx，女， 1960年12月14日生，汉族，西安市xx公司职工，住西安市未央区xx路12号。

被调解人张xx、李xx在xx律师事务所xx律师主持下，就双方离婚纠纷，达成协议如下：

一、被调解人张xx、李xx均自愿解除婚姻关系。

二、被调解人张xx、李xx的女儿张小芳由李xx抚养，张xx每月给付女儿张小芳生活费、教育费、医疗费共计400元，到张小芳大学毕业为止。

三、位于西安市未央区xx路xx小区x号楼xx室住房的使用权及所有权，均归李xx所有。由李xx支付张xx住房补偿费一万元整。

五、原家中所有的电器、家具等用品，归李xx所有。

六、本协议签署之日以前，张xx、李xx各自所负的债务，由各自负责偿还。

七、本协议一式四份，张xx、李xx各持一份，交西安市未央区人民法院一份，xxx律师事务所存档一份。

立约人签名：

立约人签名：

调解主持人签名：

xx年*月 * 日

人民调解协议书8

　　卷 名： 借贷纠纷 (卞留才、卞留兵)

卷 号：人民调解员：

调解日期：20xx年3月05日

立卷人： 刘姗姗 立卷日期： 20xx年3月21日

保管期限： 伍年

备 注：

卷 内 目 录

人民调解申请书

申请人:

姓名 卞留兵性别 男 民族 汉 年龄 35

职业或职务

单位或住址 盐都新区福裕小区

被申请人：

姓名年龄职业或职务居民 联系方式

单位或住址 盐都新区福裕小区

纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资

100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，

自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才

欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。

当事人申请事项1、卞留才主动还清欠徐荣汉的50000元。

当事人申请事项2、要求现在就取消该笔50000元借款担保人资格。 当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿

申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

人民调解受理登记表

解委员会主动调解），经当事人同意，调解 卞留兵、卞留才 之间

的纠纷。

纠纷类型： 借贷纠纷

案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资

100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，

自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才

欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间： 20xx年3月06日

地 点：

参加人： 施峰、刘姗姗

被调查人： 卞留兵

记 在接到卞留才的申请后，我们找到了卞留兵询问相关情况，问：卞留兵，你是否因与卞留才合伙做生意拿不全投资款，而向徐荣汉借款50000元？该笔款项的担保人是否为卞留才？ 答：是的。问：卞留兵，当时的借款赁条中担保人一项写的是卞留才，是否为卞留才自

愿，当时的情况是什么样的？ 答：当时的情况是这样的，我找徐荣汉借款时，他说要找一个担保人，我当时就想到了卞留才，因为他既是我的哥哥，又是生意合伙人。他是个比较适合的人选，再说，当时我找到卞留才请他作为我该笔50000元借款的担保人，他也没有任何疑义，当即是爽快的答应了。问：卞留兵，这张欠条的还款时间就是本月，你目前的偿还能力如何？答：我去年年底刚刚结婚，婚房装了一半还没完工，因此手头上暂时也拿不

出这么多钱来还款，当然我会尽量提前还款的。

调 查 人（签名）：

被调查人（签名）：

记 录 人（签名）：

人民调解协议书9

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由×××承担所有医疗费用;

2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;

3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)

调解员(签名)

年月日

人民调解协议书10

编号：【20xx】洪和自民调字第 号

当事人（社会组织名称）： 性别： ，年龄： ，民族： ，职业： 单位或住址： 当事人（社会组织名称）： 性别： ，年龄： ，民族： ，职业： 单位或住址：

纠纷主要事实、争议事项：

陈女，36岁，陈男，43岁，二人经恋爱于20xx年2月依法登记结婚。婚后陈女发现陈男有恶习，为此，双方经常发生口角。儿子出生后，由于教育理念的差异，双方又经常发生矛盾，为此双方感情日益淡薄。随着时间的推移，陈男的赌瘾越来越大，陈女认为陈男深陷，已对家庭的安全构成了威胁，遂产生了离异的念头。因陈男自知理亏，便表示同意离婚，双方经协商达成离婚协议，并于20xx年8月初在徐汇区婚姻登记机关登记离婚。

离婚协议对离婚及离婚后共有财产的分割，儿子的抚养权、探视等均做了明确的约定，其中第三条约定：“双方坐落在沪闵路X弄X号X室的房屋一套，价值人民币135万元，现经双方协商归陈女所有，由陈女给付陈男人民币70万元，20xx年8月底支付40万元，余款30万元于20xx年年底付清。房屋的公积金贷款由陈女支付。房内的家用电器及家具等，均归陈女所有。陈男须于本协议生效后15天内迁出上述居住地。

然而双方到期后均未履行各自的义务。期间，陈女与陈男继续同

居，并由陈男承担家庭开支。半年后，陈女觉得这样同居不妥，便主动按照约定给付陈男房款70万元，但陈男在接受了该房款后却拒绝迁出。

经调解，自愿达成如下协议： 一、房屋归陈女所有； 二、判令陈男协助办理过户手续并迁出房屋。

履行协议的方式、期限：签订本协议的15日内履行协议约定内容。 本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。

当事人（签订盖章或按指印）： 人民调解员（签字）

当事人（签订盖章或按指印）： 记录人（签字）

（人民调解委员会印章）

年 月 日