人身保护令申请书范本

申请人：，性别：，出生日期：年月日，住所地：

联系方式：。

被申请人：，性别：，出生日期：年月日，住所地：

联系方式：。

申请事项

1、；

2、；

3、。

事实与理由

申请人与被申请人于年月日，在区民政局登记结婚。婚后育有子，姓名：。

婚后，因被申请人的恶习，多次造成对申请人身体伤害。申请人于年月日，申请人向派出所报警。警方依法出警，并作出行政处罚决定：。

申请人于年月日至年月日，在医院进行治疗，入院诊断：1、；2、。

为维护申请人人格权、健康权，防止申请人再次受到被申请人伤害，依据《反家庭暴力法》、《民事诉讼法》等法律规定，特向贵院申请人身保护令。

此致

区人民法院

申请人：

年月日

附证据清单：

1、；

2、；

3、。