杭州市劳动能力鉴定委员会：
鉴于本人伤残状况比较严重，内固定钢板已不足以影响伤残等级鉴定，且本人经济困难，现病情稳定，希望能够尽快办理劳动能力鉴定，望贵单位能够批准，本人自愿承担相应法律责任。 特此承诺！
承诺人：
见证人：
日 期： 年 月 日
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申请劳动能力鉴定诚信承诺书
我叫 ，身份证号码： 。申请办理病退（病残津贴）鉴定，在申请和鉴定过程中，我做如下承诺：
一、自觉遵守劳动能力鉴定的有关政策和各项规定；
二、真实、准确地提供本人个人信息、诊断证明书、化验单、病历及身份证明等相关材料；
三、对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿取消鉴定资格，三年内不得以同一病种申请。
申请人（签名）：
无行为能力的'申请人代签处：
（注明与申请人关系）
年 月 日
申请劳动能力鉴定诚信承诺书
我申请办理病退鉴定，在申请和鉴定过程中，我做如下承诺：
一、 自觉遵守劳动能力鉴定的有关政策和各项规定；
二、 真实、准确地提供本人个人信息、诊断证明书、化验单、病历及身份证明等相关材料；
三、 对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿承担相应责任。
申请人（签名）：
年 月 日
书香门第
