甲方：王厂镇敬老院
乙方（院民）：
丙方（院民亲友代表或监护人）：
根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》的规定，结合我院自身实际情况，现与乙方、丙方签订如下协议：
一、甲方的权利和义务：
1、甲方为入住敬老院院民提供相应的居住生活起居、文化娱乐、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。
2、建立完善的管理规章和服务流程，为乙方提供相应的服务。
3、甲方有权拒绝接受有精神病史、传染性疾病患者以及不适应集体生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。
4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原则上甲方不予接收，但确因情况特殊必须由甲方和丙方共同协商，由丙方出钱雇人在敬老院内照顾，方可入院。
5、甲方无法确保入院老人在院内外不会发生意外事故。
6、为保证院民享有独自购买日用品的能力，甲方每人每月发给乙方零用钱三十元整。
7、乙方病危期间由丙方安排其主要亲戚轮流陪护，费用自理。乙方去世后由甲方及时上报政府由政府通知所在村（居）组及丙方运回居住地（火化）入葬。
二、乙方的权利和义务：
1、办理入住手续、签订入住协议。
2、服从甲方管理，积极参加甲方组织的各项活动，外出须向管理人员请假，行动不便的确实需要外出的必须由丙方接送，否则擅自外出造成严重后果，均与甲方无关。
3、遵守公共道德，讲文明礼貌，不打骂人，爱护公物，视院如家，遵守各项制度，内部矛盾内部解决，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。
4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头等，不乱倒污水，不随
地大小便，不说粗话、脏话。
5、危险物品及闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负。
6、乙方在外欠款均由乙方自行承担与甲方无关。
7、乙方入住前在所在村（居）组的耕地、经济林等由所在村（居）组出租、出售，所得款统一存入乙方名下，用以弥补平时零用和去世后火化入葬费用，不便动的贵重资产由村（居）组妥善安排保管。
三、丙方的权利和义务：
1、丙方有探视乙方的权利和义务。尤其是乙方生病期间，丙方必须派人轮流护理，一切费用自理。
2、办理入住担保时，丙方须提供详细的住址、通讯电话及村（居）组证明等材料。
3、凡不能适应新的`生活环境，要求回原居住地的入住者或不能按甲方规章制度约束自己，严重影响甲方的正常工作秩序的入住者，，一旦接到甲方通知丙方应及时接回供养。
4、乙方去世后丙方一旦接到通知，应及时按照乙方遗嘱，会同村（居）组予以处理后事，逾期不到者，由此所造成的开销、责任均由丙方全部承担。
四、附则：
本协议未尽事宜由各方协商，另订补充条款。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自签订之日起生效。
监证方：王厂镇社会事务办公室 甲方（签字盖章）：
乙方（签字或手印）： 丙方（签字或手印）:
年 月 日
敬老院入住协议
甲方：
乙方：
丙方：
一、甲方的权利和义务
1、为入住敬老院院民提供相应的居住生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。
2、有完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。
3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的入住者，经甲方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的入住者，甲方有权通知丙方接入住者回原居住地村民小组居住供养。
4、甲方有权利拒绝接收精神病、传染性疾病患者入住敬老院，入院前进行体检，费用由乙方自行承担。
5、入住院民在入住期间患重大疾病，甲方有权利义务根据农村新型合作医疗和农村医疗救助为入住者办理相关的手续，亲属必须协助护理。
6、下列款项、物品由敬老院按规定统一管理使用。①上级部门下拨的“人头”经费；②社会各界人士、社团组织、 1
单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社团组织、单位捐赠的款项物品。
7、院民在院期间如本人有病时应及时向服务人员反
映，以便及时解决。
8、院民在院期间，严重违反纪律和制度，经说服教育不改者，甲方有权将其送回，丙方不得拒收。如果院民肇事给集体或他人财产造成损害的，后果由丙方负责。
9、院民串亲访友必须请假，有专人接送，保证安全，否则不给假。对私自外出或干私活、捡破烂等行为造成后果的，甲方不承担任何责任，丙方不得以任何理由或借口追究甲方责任。
10、院民私自外出不归，甲方及时查找，登记记录，第一时间通知丙方查找，以防发生意外，如果人为的出现意外情况，甲方不承担任何责任，丙方不得追究。
11、院民在院期间，不准私自使用电器，不准喝酒以及乱用药品，不准做有害身体的任何活动，如因病态出现跳-楼、自杀、突发疾病等情况造成后果的，甲方不承担任何责任，丙方不得追究。
12、院民不得私自接待外来人员，更不许留外来人员吃住。院民不准私自在外面购买食品。违者将一律追究责任，后果院民自负。
二、乙方的权利和义务
1、办理入住手续，签订入住协议。
第2 / 5页
2、服从管理，积极参加敬老院组织的各项义务劳动，外出须向管理人员请假。
3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、不打人骂人，爱护公物、视院如家，遵守组织原则、内部矛盾内部解决，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话，不得损坏公物，未经同意不随便外出。
4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话。
5、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由敬老院、工作人员代为妥善保管，凡自己保管发生丢失责任自负。
6、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。
7、乙方患突发性疾病应听从甲方安排，乙方生前有决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。
8、乙方在外欠款均由乙方承担责任。
三、丙方的权利和义务
1、丙方有探视乙方的权利和义务。
2、办理入住担保时，丙方须提供详细住址、通讯电话及村民小组证明等资料。
3、院民去逝后，甲方负责办理火化等相关手续，费用按五保条件处理，如亲属有额外要求的，额外费用将由亲属自行解决。如要求回原居住地村民小组委员会入葬的，所在村民小组一旦接到甲方通知，应及时按照入住者遗嘱予以处理后事，逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丙方全部承担。
第3 / 5页
4、凡不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的入住者，一旦接到甲方通知，应及时由丙方接回原居住地村民小组居住供养。
5、本院实行封闭式管理，如乙方私自外出或请假外出所出现意外事故，本院不负任何责任，所出现的费用由乙方或丙方承担。
本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，同等效力自签定之日起生效，协议未尽事宜由各方协商，另行补充条款。
甲方：
乙方:
丙方：
年 月 日
乙方所在村委会盖章
书香门第
