申请单位(盖章): 注册号:333333333
申请人郑重申明:
本人是被正式授权代表出口单位办理和签署本申请书的。
本申请书及普惠制产地证格式A所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充格式A 所列货物，擅改证书，自愿接受签证机关的`处罚及负法律责任。
现将有关情况申报如下：
| 生产单位 | 生产单位联系人电话 | ||||||
| 商品名称 （中英文） | AUTO PARTS | H.S.税目号（以六位数码计） | 333333 | ||||
| 商品FOB总值(以美元计) | 17000.00 | 发票号 | yyy | ||||
| 最终销售国 | FRANCE | 证书种类划“√ ” | 加急证书 | 普通证书 | |||
| 货物拟出运日期 | |||||||
| 贸易方式和企业性质（请在适用处划“√”） | |||||||
| 正常贸易C | 来料加工L | 补偿贸易B | 中外合资H | 中外合作Z | 外商独资D | 零 售Y | 展 卖M |
| 包装数量或毛重或其他数量 | 30CTNS 5000PCS | ||||||
| 原产地标准： | |||||||
| 本项商品系在中国生产，完全符合该给惠国给惠方案规定，其原产地情况符合以下第 条。 | |||||||
| （1）”P“（完全国产，未使用任何进口材料）； | |||||||
| （2）”W“其H.S.税目为 （含进口材料）； | |||||||
| （3）”F“ （对加拿大出口，其进口成分不超过产品出口价值的40%）。 | |||||||
| 本产品系：1。直接运从输 | SHANGHAI到 | HONGKONG | |||||
| 2。转口运输从 | 中转国(地区) | ||||||
| 申请人说明： | 领证人（签名）： | ||||||
| 电话： | |||||||
| 日期： 年 月 日 | |||||||
现提交中国出口商品发票副本一份，普惠制产地证格式A（FORMA）一正二副，以及其他附件 份，请予审核签证。
注：凡含有进口成分的商品，必须按要求提交《含进口成分受惠商品成本明细单》
签证人：
书香门第
