护士执业考点：医疗和护理文件的书写

导读：医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，同时也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性。因此临床上对医疗和护理文件的书写、保存等也有一定的`规范性，今天就来跟着应届毕业生小编学习一下护士执业考点：医疗和护理文件的书写，希望可以帮助到大家!

(一)护理文件的书写要求

(1)及时：必须及时，不可提早或拖延。

(2)准确、真实：必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。

(3)完整：各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏记录者应签上全名，以明确职责。

(4)简明扼要：尽量简明扼要，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免笼统及含糊不清。

(5)清晰：护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，不得涂改、剪贴。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。

(二)护理文件的保管

(1)病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

(2)医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政部门所规定的保存期限保管。

(三)护理文件的书写

(1)体温单上的各项目的记录

①体温：口腔温度用蓝“●”表示;腋下温度用蓝“×”表示;直肠温度用蓝“○”表示。相邻体温符号之间以蓝线相连。

②脉搏用红“●”表示;心率用红“○”，相邻符号用红线相连。

③使用呼吸机患者的呼吸用表示。

④大便：未解大便记“0”;灌肠后的大便次数用“E”，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次记为3/2E，1 2/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次;大便失禁记为“*”;“☆”表示人工肛门。

(2)医嘱单

①长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

②临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行1次。

③长期备用医嘱(prn)：有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间方为失效。

④临时备用医嘱(sos)：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。

⑤一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。