关于医疗质量持续改进合理化的建议

在加强医疗质量工作上，我们要持续的改进，可以多听他人的建议来进行改善。小编为大家精心准备了医疗质量持续改进建议书，欢迎大家前来阅读。

为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制?确保医疗质量与安全，特制定本制度。一、健全院科两级质管理组织。

(一)院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责，其下设质控科。质控科职责为：

1、在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育。对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨。及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议。遇有特殊殊情况可临时召开，研究问题，总结工作。

为贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动、争创“二甲”等级医院，继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院工作安排及实际情况，制定医疗质量管理持续改进具体方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神，实践科学发展观，坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，切实提高群众满意度。

二、工作目标

为落实卫生部“医疗质量万里行”活动，结合今年“二甲”医院创建，以重点提升医疗服务质量和群众满意度为目标。

三、组织管理

医院成立“二甲”医院创建、暨“医疗质量万里行”活动领导小组(简称领导小组)，负责制定“医疗质量管理持续改进方案”并组织实施。领导小组下设办公室(简称“二甲办”)。

各级医务人员要提高对“医疗质量持续改进方案”具体内容的认识，加强学习，促进我院医疗质量的持续改进。务必做到责任明确、工作落实到位。

四、具体措施

持续质量改进，是在全面医疗质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。“医疗质量管理持续改进方案”主要以进一步完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容。

(一)进一步建立健全质控管理体系。

在现有的质控和技术指导体系的基础上，结合工作实际，成立相应的质控、技术指导中心，进一步健全质控管理组织，提高运作能力，形成规范的医疗质量控制和管理体系。

(二)进一步完善质量管理标准体系。

组织相关职能部门及人员，对《福建省医疗机构管理与诊疗技术规范》要进一步加深认识和学习，并继续制定和发布相应系列的管理规范和诊疗指导书。要积极研究和探索符合县情、院情的临床诊疗路径和单病种质量控制标准，不断完善质量标准体系，切实加强行业管理，全面规范诊疗行为。

(三)建立健全医疗质量评估体系。

参照《二级综合性医院评审标准》和部分综合医院评审标准的基础上，结合医院发展实际，组织院内专家以积极探索评估的形式和方法，重新修订和完善质量评估体系。

(四)建立健全医疗质量培训体系。

充分依托省、市各个协作医院在管理及技术上的优势，积极发挥有关协会、学会的作用，建立健全质量培训体系，继续加大对人员的培训，具体通过人员派出去、请进来、组织检查等方式，并邀请上级医疗机构来院现场指导，以期达到进一步规范诊疗行为，全面提高各级医务人员素质之目的。四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现我院医疗质量的持续不断改进，确保医疗安全。

五、重点工作

持续质量改进应抓住重点，围绕“医疗质量持续改进方案”的主要内容，着重开展以下六方面工作。

(一)评估质控工作。

1. 为加强医院医疗质量管理，规范医疗质量控制的管理，促进质控管理的建设和发展，根据罗源县医院《医疗质量管理制度》的要求，医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理, 负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作, 定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

2. 各质控小组要定期对本专业进行质量考核，要注重措施、监管过程及实效性，不能流于形式。要客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医务科，并逐级上报。对质控工作开展不利的科室或人员，停止其质控资格，限期整改或重新选定。

3. 每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

4. 每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

(二)贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》。

建立医疗技术管理档案，严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

(三)执行单病种质量管理改进评价指标和临床路径。

单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。依据卫生部制定的相应病种的临床路径，及六项“单病种质量管理改进评价指标”逐步开展临床路径工作。

(四)全面加强重点领域质量控制工作。

重点做好以下方面的质量控制工作：

1. 重点科室：门(急)诊部、麻醉科(手术室) 、住院部。

2. 重点环节：如三级检诊、查房、大手术及围手术期管理、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。特殊时间:节假日。对以上环节加强督促、检查、考核

3. 全面检查和梳理医院感染预防与控制的`各方面工作，重点加强新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、输血科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作。

4、建立麻醉操作主治医师负责制、麻醉工作程序规范、术前麻醉准备充分，加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察、麻醉意外及时处理。

5、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌奶药预警机制。

6、加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进科学用血、合理用血。

7、加强急诊管理，特别是增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

(五)加强病案管理

(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，进一步完善医院病历书写、质量控制的管理措施。

(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

(3)定期对病历进行质量检查，加强对运行病历的监控和管理，持续提高诊断、治疗质量。

(4)对病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施和整改意见。

(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

(6)加强对医院病历的安全管理情况的监督检查。

(六)启动等级医院评审创建工作。

医院等级评审工作是评价医疗机构医疗质量持续改进的最佳载体，也是医院加强医疗质量持续改进的动力，是医疗机构有效的评估体系。

各区县、高新区卫生局，文昌湖区地事局，市属医疗卫生单位、市管医院，解放军第148医院：

为进一步加强我市医疗质量管理工作，建立和完善符合实际、满足工作需求的医疗质量管理与控制体系，规范质控行为，提高质控水平，促进全市医疗服务质量持续改进，更好地保障医疗质量和医疗安全，根据《山东省医疗质量控制与持续改进行动计划(20xx-2015年)》(鲁卫医发〔20xx〕7号)、《山东省医疗质量控制中心管理暂行办法》(鲁卫医发〔20xx〕8号)和《进一步加强医疗质量控制中心建设与管理的意见》(鲁卫医发[20xx]4号)有关要求，制定本实施方案，请认真抓好贯彻落实。

一、科学规划，着力推进医疗质量控制体系建设

为进一步完善全市医疗质量控制体系，参照《医疗机构诊疗科目名录》及其补充的二级科目，结合临床医疗质量管理需要，我市将依托省、市临床重点专科和优势学科所在医疗卫生机构，到20xx年底建立覆盖临床主要专业及其相关专业的质控中心不少于20个。各区县卫生行政部门负责辖区内质控中心的规划、设置、管理与考核等工作，全面分析当地医疗质量管理现状，明确医疗质量控制重点，科学制订质控中心设置规划，根据辖区内医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要，有计划、有重点地设置质控中心，到20xx年底每个区县质控中心不少于10个，其中临床专业质控中心不得少于质控中心总数的60%。原则上，三级医院或有条件的医疗卫生机构可以申请设置市级质控中心，二级以上医院可以申请设置区县级质控中心。新增质控中心一律采用公开招标、擂台评审的方式确定。

二、明确职责，切实加强质控中心管理工作

(一)加强质控中心管理。各区县卫生行政部门要充分发挥辖区内优势医疗资源和学科带头人的重要作用，根据本区县质控中心设置规划，鼓励符合条件的医疗卫生机构申请设置质控中心，承担医疗质量控制的重要职责。要严把准入关，完善标准程序，强化现场审核，保证质控中心质量。要积极协调财政等部门，对同级质控中心给予专项经费支持。要支持质控中心依法开展工作，根据质控中心所承担的任务和工作需要，给予政策等相关支持，积极创造条件支持质控中心参与医师定期考核、专科医师管理、专业技术准入、医院标准化建设等更多工作;对医疗机构开展医疗质量监督检查、督导指导和评估评价，应该优先选取相关专业质控中心专家，优先听取或采纳质控中心意见建议，鼓励质控中心发挥更大作用。要强化管理与考核，制订检查与考核标准，坚持日常监测与定期考核相结合，建立质控中心动态管理和退出机制，对中心管理与建设达不到标准、工作开展不积极、工作成效不明显或出现违法执业现象的，应停止其质控资格，限期整改或重新选定。要成立医疗质量控制管理办公室，定期召开工作会议，总结交流经验，负责对同级质控中心的工作指导、日常监管、督促推进质控相关事务性工作等。

(二)强化质控中心工作保障。各质控中心挂靠单位要加强对质控中心的管理，每半年至少召开一次专题会议研究质控中心工作，将质控中心工作纳入本单位目标管理体系，对质控中心考核每年不少于两次，根据考核结果对质控中心进行奖惩。要强化质控中心工作保障，提供开展工作所必需的人员、经费、设备设施、工作场所和时间等条件，并从队伍建设、能力建设和科研创新等方面予以倾斜。市级质控中心挂靠单位向挂靠在本单位的每一个质控中心应至少提供如下支持：一是提供日常质控工作经费，每年不少于15万元，专户管理、专帐使用;二是配备至少1名质控中心专(兼)职工作人员;三是提供办公场所面积不少于20平方米;四是根据工作需要配备办公桌椅、档案柜、电脑、打印机、电话机、传真机、照相机(摄像机)等办公设备设施;五是每年至少保证质控中心主任或专职副主任有1个月的时间专门开展质控工作，本院工作与质控工作相冲突时，优先参加质控工作;六是保证质控中心主任或专职副主任每年至少一次外出学习或交流工作机会，质控中心成员单位所在单位要在职称晋升、科研创新等方面予以优先考虑、重点扶持。挂靠单位对质控中心及质控工作的重视、管理和支持情况将列入卫生行政部门对医院的考核内容。各区县卫生行政部门可结合当地实际，参照市级标准确定本级质控保障措施，确保质控中心及其工作人员有足够的人力、物力、精力开展工作。

(三)明确质控中心职责。质控中心是受卫生行政部门委托，承担医疗机构相关专业医疗质量管理与控制工作的组织，是政府医疗行政管理职能的延伸，是依靠专家进行内部质量管理的新途径，是各级卫生行政部门的重要参谋助手。各级质控中心要严格按照《淄博市医疗质量控制中心管理暂行办法》的规定全面履行职责，其中市级质控中心主要质控本市设有本专业的二级医疗机构，指导区县级质控中心，并对本市本专业质控工作进行技术指导;区县级质控中心主要对辖区内的基层医疗机构进行质控。

各质控中心要明确功能定位，切实增强工作主动性、积极性和创造性，不断加强自身建设和内部管理，要建立健全规章制度，完善会议培训、考核检查、公文管理、经费管理等制度，实现日常管理的规范化、科学化、制度化运行。要明确岗位责任制和日常管理各项制度，经卫生行政部门审核同意后实施。要认真落实质控中心主任负责制，质控中心主任对本中心日常管理、质控实施和质控效果承担主要责任，要拿出足够的时间和精力开展质控工作。质控中心主任须经挂靠单位提名、主管卫生行政部门审核同意方可聘任;质控中心主任发生变动，卫生行政部门须对质控中心质控能力进行重新审核认定。要重视整合本区域优势医疗资源，聘请本专业和相关专业临床专家组成专家委员会，发挥技术支持、业务咨询和专业指导作用。各质控中心要在主任带领下加强培训、提高能力、推进工作，不断提高本区域医疗质量管理水平。质控中心应集中精力开展质控工作，合理控制会议、培训班、研讨会等数量，会议应以质控工作会议、规范标准讨论会、质控交流评价会等为主，培训班应以贯彻落实质控规范、提高质控水平等为主要内容。要建立质控信息交流制度，要建立质控中心印章和公文管理制度，加强质控中心印章管理，不得以质控中心名义开展与质控无关的工作。在日常工作中，可以质控中心名义向同级卫生行政部门和上级质控中心行文请示报告工作，可向质控对象和下级质控中心行文安排部署工作，可向行业协会、学会等行业组织行文交流接洽工作。质控中心原则上不得向上级卫生行政部门行文。除下列情况外，一般不得向下级卫生行政部门行文：一是向质控对象所属卫生行政部门通报质量考核情况;二是经市卫生局同意发布诊疗操作规范、质控手册(细则)、方案和标准等诊疗规范标准文件，而地方尚未成立相关专业质控中心的;三是受同级或上级卫生行政部门委托，需由基层卫生行政部门协调开展的工作。

(四)理顺质控工作关系。各级质控中心接受同级卫生行政部门的领导、监督和考核，接受挂靠单位的日常管理，接受上级质控中心的指导，指导下级质控中心，负责对质控对象进行业务指导和质量考核。各级质控中心要加强协作，密切沟通，相互支持，共享资源，共同做好质控工作。上级质控中心要加强对下级质控中心的指导，帮助其规范运转，提高质控水平;下级质控中心要自觉接受上级质控中心的指导，积极参与上级质控中心开展的质控活动，完成上级质控中心交付的任务。各级各类医疗机构要自觉接受质控中心的指导和考核，主动配合质控中心工作，及时、准确、完整填报质控信息，认真对照质控分析结果进行改进，不断提高医疗质量。质控中心应定期向卫生行政部门报送质量考核结果，卫生行政部门将对考核结果进行通报。质控中心可根据考核结果公布质控对象专业或疾病诊疗能力或质控水平实际排序，引导社会就医。从今年起，质控中心的质控结论应当作为当地医疗机构科室标准化建设(医院评审)、专业技术准入、临床重点专科评选、卫生专业评先树优的必备依据。医疗机构对质控中心工作不支持、不配合或者对质控结论改进不积极、成效不明显的，质控结论评定不合格，上述工作实施“一票否决”。

三、细化措施，全面提高医疗质量控制管理水平

(一)积极推进诊疗规范化建设。认真贯彻落实国家、省、市制定的临床管理规章制度、诊疗护理常规和技术操作规范，结合本地临床管理和工作需要，进一步补充、修订、完善，逐步形成齐全、可行的临床诊疗规范体系。要充分发挥各级质控中心的重要作用，组织制定各专业的临床质量控制规划、计划、实施方案和质控标准、程序、评价细则等规范性文件，组织制(修)订本专业质控考核指标体系，力争到2015年底建立较为完善的医疗质量考核评价体系。积极开展临床路径管理工作，按照国家、省、市统一部署，积极研究探索符合当地实际的临床路径和单病种质量控制标准，有计划、有步骤地实施单病种质量控制工作，逐步扩大临床路径实施范围，保障工作效果，积累工作经验。进一步加强质量管理培训，充分依托和发挥质控中心和相关医学协会、学会的优势，利用信息网络技术等多种手段，建立质量培训教育平台，完善质量管理培训制度，全面开展质量管理培训工作，不断提高医疗机构和医务人员规范执业的能力和水平。

(二)不断提高医院质控水平。各级各类医疗机构要建立健全医疗质量和医疗安全的组织管理体系，组建院级医疗质量管理委员会，明确并落实院长负总责、分管院领导重点抓、科室负责人具体抓的领导责任机制，加强对医院质量控制工作的指导。医院要进一步完善院科两级质控体系，建立健全管理制度，狠抓落实。医院要设置专门机构、配置专职人员承担医院医疗质量控制和医疗安全管理工作，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，及时反馈，落实整改。建立医疗质量全过程管理理念，实施环节质控和过程质控，对医疗服务的全过程进行策划、优化、控制和管理，特别要加强环节衔接、多科室协作、医护技检药等专业密切配合的“接口部位”，确保各流程环节紧密衔接，消除医疗安全隐患。医院科室要建立质控员制度，设立兼职质控员，有条件的医院或科室可以设立专职质控员，承担质量控制工作。将医院质控工作开展情况纳入医院评审评价、综合目标管理责任制考核和临床重点专科评审内容，进一步加大考核力度，提高医疗质量管理水平。

(三)建立健全医疗质量考核制度。各区县卫生行政部门要建立医疗质量控制定期考核制度，组织质控中心定期对辖区内的医疗机构质量管理工作进行考核，及时发现和解决医疗服务中存在的问题。市、区县级质控中心质控范围由同级卫生行政部门确定，质控考核每年不少于一次。各级质控中心要严格按照质控标准、程序和考核办法对质控对象进行专业质量考核，对考核结果进行科学分析，客观、公正地出具质控报告，并对质控报告的真实性、科学性和有效性负责。质控中心的质控报告和质控结论可以作为本辖区辅助检查结果互认的依据和医疗机构评审、评价、评比、检查等工作的必要参考。各级质控中心要加强质控信息的收集、汇总、统计、分析工作，充分利用信息化手段，探索建立科学、高效、合理的专业质量控制信息化平台，逐步实现临床各专业学科质量控制工作的常态化、专业化管理。

(四)强化医疗质量持续改进。各区县卫生行政部门要建立辖区内医疗质量常态监测机制，充分发挥国家卫生计生委“医疗质量监测系统”信息平台的重要作用，督促医疗机构准确、及时、完整填报相关数据，科学分析各个医疗机构医疗质量管理情况，不定期开展医疗质量管理监督检查，指导医疗机构持续改进医疗质量。各级各类质控中心对本中心和本专业下级质控中心的质控信息进行统计分析，组织质控交流，经卫生行政部门同意后发布本区域质控信息，指导相关专业不断加强质量控制、提高管理水平。各市级质控中心每季度至少要编发一期质控信息。各级各类医疗机构要高度重视卫生行政部门、质控中心和相关专家在医院评审、综合监督检查和专项质控检查中所提的指导意见，对照标准要求，进行逐条整改、逐项落实，充分发挥评审检查对医疗质量的促进作用;同时要加强对医疗质量管理的动态监控，定期进行自我评价，及时发现和解决工作中存在的问题，持续提高医疗质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

四、工作要求

(一)提高思想认识，加强组织领导。加强医疗质量控制与持续改进，是深化医药卫生体制改革特别是公立医院改革和“三好一满意”活动的重要内容，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各区县卫生行政部门和各级各类医疗机构要切实维护人民群众利益出发，提高对医疗质量控制与持续改进工作的认识，进一步加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，落实职责，明确任务，狠抓落实，切实将医疗质量控制与持续改进措施落到实处。

(二)认真贯彻落实，务求工作实效。各区县卫生行政部门要结合当地实际，加强医疗质量控制工作的组织管理，细化各项工作目标和任务，确定阶段性工作目标和工作措施。医疗机构应当结合本单位具体情况，制订切实可行的工作方案，层层落实责任制，确保工作取得实效。

(三)加强督导考核，推动持续改进。各区县卫生行政部门要制订详细可行的督导评估方案和考核指标，通过开展定期检查或不定期抽查，对本辖区质控中心和医疗机构实施情况进行督导考核，总结经验，持续改进。市卫生局将不定期对各区县贯彻执行情况进行督导评估。