妇产科手术指导总结

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稽留流产

处理较困难。因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。处理前，应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，并作好输血准备。子宫小于12孕周者。可行刮宫术，术时注射宫缩剂以减少出血，若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止穿孔，一次不能刮净，可于5～7日后再次刮宫。子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素，也可用前列腺素或依沙吖啶等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。若凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

子宫肌瘤的手术方式

子宫肌瘤剔除术：适合于未育的患者或是年轻，不希望切除子宫的患者。行子宫肌瘤剔除术后，由于肌瘤是多中心起源的，因此在术后仍有复发的可能性。根据北京协和医院的资料：单发肌瘤随诊5年后，累积复发率在17%;多发肌瘤为43%.子宫切除术(hysterectomy)：适合于无生育要求或是近绝经期的患者。手术中是否同时切除卵巢要根据患者的年龄来决定。一般推荐在行子宫切除术时行子宫全切除术，不保留宫颈(保留宫颈的手术为子宫次全切除术)，因为残留的宫颈仍有发生肌瘤的可能性。

子宫肌瘤拧除术：仅适合于一些宫颈部位的`肌瘤，位置较靠下，从阴道内可以直接拧除肌瘤。

手术途径可通过经腹部、经阴道、经宫腔镜和经腹腔镜下进行： 经腹手术：可行肌瘤剔除和子宫切除术，适合于各种类型的子宫肌瘤。对医生的手术技巧要求较低，各级医院均能开展。

经阴道手术：可行经阴道的肌瘤拧除和经阴道子宫切除术，适合于子宫有轻度下垂或较为松驰的子宫，尤其对于合并有子宫脱垂的患者。

经宫腔镜手术：是通过阴道在子宫腔内放置一个内窥镜，切除突出于宫腔内的肌瘤，适合于子宫粘膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤。对手术技巧要求较高。

经腹腔镜手术：可行子宫肌瘤剔除术、腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术和腹腔镜下全子宫切除术，适合于子宫较小的肌瘤或单个肌瘤不大的肌瘤。该术式突出的特点是患者损伤小、痛苦小、恢复快，但是腹腔镜手术对医生的手术技巧要求较高，能进行此类手术的医生不多。

慢性附件炎的病因

【病因】

1.急性附件炎未经治疗或治疗不彻底而转为慢性炎症。

2.由于生殖道炎症上行扩散感染，如慢性子宫颈炎，子宫内膜炎、宫旁组织炎等，引起输卵管炎症改变，可因致病微生物毒力不强、肌体有一定抵抗力，附件炎症起病即为慢性。

【病理】

慢性输卵管常伴有卵巢炎，故临床称为附件炎。根据病变部位、程度不同常见如下几种类型：

慢性间质性输卵管炎(单纯肥大型)

由于长期炎变、输卵管壁间结缔组织增生纤维化，使管壁增厚变硬，管增粗，管腔堵塞不通。输卵管迂曲常与卵巢炎性粘连于阔韧带后叶、难以分离。

峡部结节性输卵管炎

特点为峡部结节性增粗变硬韧，肌层肥厚输卵管内膜腺上皮呈岛状侵入肌层中，是慢性炎症的一种改变;亦有人认为是输卵管内膜异位症，对病机尚存争议。病变致峡部阻塞不孕。

输卵管积脓

可能是急性炎症遗留的后果，亦可能慢性化脓感染伞部粘连闭锁所致。表现管壁厚、管明显增粗，管腔内含有粘稠的脓液，内膜苍白粘膜皱襞减少或消失。可同时合并卵巢脓肿粘连、与阔韧带及子宫后壁粘连。

输卵管积水

病机尚不太清楚，可能由于慢性感染致伞部粘堵，输卵管液及炎性渗出液积聚于壶腹部，峡部壁厚腔狭细，若再有粘连堵塞、则管中积液难排，不易吸收形成胆囊形积液。与邻近组织无粘连或轻度粘连。

结核性输卵管炎

结核菌所致输卵管炎常呈肉芽肿样输卵管，可见到各种类型的慢性炎症改变如溃疡、干酪型、粟粒结节型、峡部结节型、单纯肥大型炎变，可查找结核杆菌、或病理检查找到结核结节特有改变。可有全身结核病的表现。

中医将本病归属与“妇人腹痛”、“痛经”、“带下”、“不孕”等病症中。主要由于湿毒、湿热、寒湿之邪内侵所致。若不及时治疗或未经彻底治疗，则湿热留连，与胞脉气血搏结而成瘀。或病程迁延日久，正气受损，脏腑功能失调，主要为脾肾二藏虚损。脾气不足，水湿不化，痰失内生;肾阳虚衰，冲任胞宫失之温煦，胞脉气血凝滞。淤血、痰湿聚积日久，则生此病。若胞脉闭阻不通，可致不孕。

急性盆腔炎手术

①药物治疗48～72小时，体温不降、症状加重、包块增大者。

②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿。

③脓肿破裂，手术可选开腹或经腹腔镜手术，手术原则以切除病灶为主。

人工破膜

适应证：

1.母体方面

①某些妊娠合并症，继续妊娠对母、儿不利。

②急性羊水过多出现压迫症状。

③胎膜破裂24小时尚未发动宫缩。

2.胎儿方面

①确诊为严重胎儿畸形。

②胎儿宫内有缺氧威胁。

③确诊为死胎。

④母儿血型不合，胎儿处于高危阶段但无条件宫内换血。

禁忌证：

有明显头盆不称、产道阻塞、横位、初产妇臀位估计经阴道分娩有困难。

手术步骤：

取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。用手指经宫颈剥离胎膜达4～5cm长(前置胎盘患者免剥)，再用有齿钳或针头在手指引导下刺破羊膜囊或撕破胎膜，使羊水流出。

注意事项：

1.足月或近足月妊娠者，宫颈较成熟，子宫较敏感，易引产成功。否则破膜后经久不发动宫缩，易感染。

2.羊水过多者，最好实行高位破膜。即将Jew-Smyth导管送入宫腔侧壁，推动针芯，在较高位置刺破胎膜，使羊水缓慢流出。或用长针头刺入前羊水囊，使羊水缓慢由针头流出。

3.部分性前置胎盘者，先将手指伸入颈管，轻触内口处组织，分辨囊样感部分与海棉感部分。再选择囊样感部分刺破。

4.破膜前后均要听胎心音。